Helse- og sosialavdelingen hos Fylkesmannen i Aust- og Vest-Agder slår i en tilsynsavgjørelse fast at det foreligger brudd på forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven i denne saken. Avgjørelsen er endelig og kan ikke påklages.
Kvinesdal24 har fått merinnsyn i en sladdet versjon av tilsynsavgjørelsen. Blant opplysningene som er sladdet bort er nøyaktig tidspunkt for hendelsen. Men det har skjedd med en pasient i en institusjon i Kvinesdal kommune i løpet av 2017. Fylkesmannens første kontakt med kommunen skjedde ved et brev av 17. august i år.
Tre uker
Det var pasientens datter som klaget saken inn til Fylkesmannen. Hun fulgte moren i ambulansen til røntgen på Sørlandet sykehus Flekkefjord etter å ha blitt oppringt av kommunen. En sykepleier hadde da fattet mistanke om brudd. Pleierne trodde bruddet kunne skyldes et fall pasienten hadde tre uker i forveien.
Røntgen og legevakten konstaterte bruddet og det ble besluttet operasjon på sykehuset.
I klagen stiller datteren spørsmål ved hvorfor ikke moren ble sendt til sjekk tidligere. Det fremgår av klagen at moren hadde klagd på smerter i etterkant av fallet. Hun var ute av stand til å gå selv og hadde etter fallet kun klart å sitte i rullestol. I klagen vises det til at pasienten gjennomgikk en unødig lang og smertefull gjenopptrening fordi hun ble plassert i rullestol tre uker i strekk. Hun mistet mye muskler på grunn av dette.
Manglet prosedyre
Kommunen hadde ikke egen prosedyre for håndtering eller kontroll i etterkant av fall da saken ble undersøkt. Men uskrevne rutiner på institusjonen var at sykepleier alltid skulle bli tilkalt for tilsyn og vurdering, samt at beboers vurdering av egen smerte tas hensyn til i videre behandlingsforløp.
I denne saken har avdelingsleder beklaget overfor pårørende. Hendelsen er også meldt inn som avvik i kommunens avvikssystem.
Tilsynslegen ved institusjonen ble bedt om å se på pasienten, men fordi han ikke var fastlegen hennes ba han avdelingen sende e-brev til fastlegen. Dette ble gjort, men e-posten ble ikke sett før fastlegen var tilbake fra ferie.
Ut fra totalsituasjonen skulle pasienten fått et snarlig legetilsyn.
– Da fastlegen ikke svarte på henvendelsen, burde dette vært håndtert annerledes. Terskelen for å kontakte legesenteret/ vikarlege må være lav dersom tilsynslege eller fastlege ikke er tilgjengelig, skriver fagdirektør Kristin Hagen Aarsland hos Fylkesmannen i tilsynsavgjørelsen.
– Ut fra totalsituasjonen skulle pasienten fått et snarlig legetilsyn. Dette er et faglig synspunkt helsepersonellet ser ut til å dele. De så behovet for legetilsyn, men det virker som om det er organisatoriske og ikke faglige grunner til at pasienten ikke ble tilsett snarlig, heter det videre i avgjørelsen.
Strakstiltak
I kjølvannet av saken har kommunen selv foreslått tre strakstiltak for å unngå at liknende saker oppstår igjen. Det er blant annet laget en egen prosedyre for hva som skal undersøkes dersom beboere faller og det er sannsynlig at det kan foreligge skader. Det skal også gis opplæring til alle ansatte for å dokumentere slike tilfeller bedre. Alle ansatte skal dessuten få opplæring i å gjenkjenne tegn til skader etter fall og tilkalle korrekt hjelp.